Reembolso Residencial
Información sobre el usuario
Formulario de solicitud de reembolso residencial
Nombre / Nombre Compania *
Apellido
Dirección del lugar donde se va a realizar la instalación: *
Ciudad *
Estado
Código postal *
Correo Postal (si es diferente)
Correo Postal:
Ciudad
Estado
Código postal *
Teléf. fijo
Teléf. celular
Correo electrónico *
[email protected]
Cómo se entero del programa de reembolso?
Sitio web
Prensa
Radio
Televisión
Evento/Taller de difusión pública
Folleto que se incluye en la factura (Pipeline)
Anuncios/Ventas en las tiendas
Información del grupo familiar
Ano de construcción de la vivienda *
Es necesario que la fecha de construcci
ó
n sea anterior a 1996
No. de Personas
No. de baños
No. de inodoros
Información sobre los accesorios
No. de Cabezales de ducha
No. de llaves de agua
(Solo modelos con la etiqueta Water-Sense de la EPA son elegibles -
NO
se aceptarán sustituciones)
Marca / No. del Modelo del inodoro
Marca / No. del Modelo de la llave de ducha
Marca / No. del Modelo de la llave de agua
Adjunte el recibo *
Al hacer clic en Enviar, acepta los T
ó
rminos y condiciones del
Acuerdo de reembolso - Liberaci
ó
n de responsabilidad
, entiende que debe desechar adecuadamente de los accesorios reemplazados y que no puedan reutilizarse.